TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
Prezado(a) paciente e familiar, solicitamos que leia atentamente as informações abaixo, juntamente com seu acompanhante. Esclareça suas dúvidas com o médico antes de assinar.
Eu, paciente identificado no documento físico, considerando o art. 59 do Código de Ética Médica e os artigos 6º, III, e 39, VI, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que garantem ao paciente plena informação sobre seu estado de saúde, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, AUTORIZO os médicos anestesiologistas responsáveis pela minha assistência a efetuar os procedimentos anestésicos necessários para o procedimento ao qual concordei ser submetido: ( ) Endoscopia digestiva alta ( ) Colonoscopia ( ) Ecoendoscopia.
Confirmo que recebi todas as informações necessárias sobre o procedimento anestésico e seus riscos, possíveis efeitos colaterais e complicações, tais como febre, dor de cabeça, tremores, alterações do comportamento, reações alérgicas e reações anafiláticas, algumas potencialmente fatais.
Estou ciente de que, caso haja alguma complicação, outros procedimentos médicos poderão ser necessários, inclusive transfusão sanguínea, ficando desde já pré-autorizados. Nessa situação, serei avaliado e acompanhado pelo médico, e autorizo a realização de outro procedimento, exame ou tratamento em situações imprevistas que possam ocorrer durante o procedimento e que necessitem de cuidados especializados diferentes daqueles inicialmente propostos, para afastar riscos prejudiciais à saúde e à vida.
Compreendo também que fatores individuais do meu estado de saúde poderão interferir na evolução do meu quadro clínico, inclusive de forma desfavorável. Confirmo que repassei ao médico anestesiologista todas as informações sobre minhas condições físicas e psicológicas para registro na Ficha de Avaliação Pré-Anestésica, e assumo o risco por qualquer informação que possa ter omitido.
Confirmo que todas as minhas dúvidas foram sanadas e compreendo que o médico anestesiologista somente se responsabiliza pelos procedimentos de sua especialidade.
A presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos, inclusive quanto à opção de revogação, caso eu não queira mais autorizar o procedimento.
Visualizar documento original (PDF) ↗Este conteúdo é disponibilizado para leitura e orientação. A versão aplicável ao procedimento e a assinatura devem ser confirmadas com a equipe assistencial da GastromedBH.