TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO ANESTÉSICO

Prezado(a) paciente e familiar,

Solicitamos que leia atentamente as informações abaixo, juntamente com o seu acompanhante. Esclareça suas dúvidas com o seu médico, antes de assinar este documento. Eu, __________________________, portador(a) da cédula de identidade, RG nº ________________, inscrito no CPF/MF sob nº ________________, residente na ________________, cidade ________________, Estado ________________, CEP ________________.

Abaixo assino e declaro, considerando o art. 59 do Código de Ética Médica e os artigos 6º III e 39º VI da Lei 8.078/90 do Código do Consumidor, que garantem ao paciente a plena informação sobre seu estado de saúde, eu, acima identificado, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, AUTORIZO os médicos anestesiologistas responsáveis pela minha assistência, e agora representado pelo anestesiologista abaixo assinado, a efetuar os procedimentos anestésicos necessários para o procedimento de ( ) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ( ) COLONOSCOPIA ( ) ECOENDOSCOPIA, ao qual concordei ser submetido.

Confirmo que recebi, neste momento, todas as informações necessárias sobre o procedimento anestésico e todos os riscos inerentes a esse procedimento além dos possíveis efeitos colaterais e complicações, tais como febre, dor de cabeça, tremores, alterações do comportamento, reações alérgicas e reações anafiláticas, algumas potencialmente fatais.

Estou ciente que, caso haja alguma eventual complicação, outros procedimentos médicos poderão ser necessários, inclusive transfusão sanguínea, ficando desde já pré-autorizados. Nesta situação, serei avaliado e acompanhado pelo médico, sendo que autorizo a realização de outro procedimento, exame ou tratamento em situações imprevistas que possam ocorrer durante o presente procedimento e que necessitem de cuidados especializados diferentes daqueles iniciais propostos; tal conduta é para afastar os riscos prejudiciais à saúde e à vida.

Compreendo também que fatores individuais do meu estado de saúde poderão interferir na evolução do meu quadro clínico até de forma desfavorável, e que, por isso, confirmo que repassei ao médico anestesiologista todas as informações sobre minhas condições físicas e psicológicas, para que os dados relevantes fossem registrados na Ficha de Avaliação Pré-Anestésica, e assumo o risco por qualquer informação que eu possa ter omitido. Confirmo que todas as minhas dúvidas foram sanadas e que compreendo que o médico anestesiologista somente se responsabiliza pelos procedimentos de sua especialidade.

A presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos, inclusive da opção de revogação desta, caso não queira mais autorizar o procedimento.